بر اساس گزارشی کوبنده از یک پزشکی قانونی کبک، غرق شدن یک آتش نشان مونترال در جریان عملیات نجات در رودخانه سنت لارنس در سال 2021 یک “تراژدی قابل اجتناب” بود که به راحتی می توانست جان افراد بیشتری را بگیرد.
گیهان کامل، پزشک قانونی در این گزارش نوشت: «یک قربانی وجود داشت، می‌توانست شش نفر باشد.
پیر لاکروا، کهنه سرباز 30 ساله آتش نشانی مونترال، در 17 اکتبر 2021 پس از اینکه او و سه آتش نشان دیگر در یک قایق Hammerhead تلاش کردند دو قایق را که در مضطرب بودند در نزدیکی لاچین رپیدز نجات دهند غرق شد.
در عوض، قایق آتش نشانان واژگون شد و دو قایقران که از این رویدادها جان سالم به در بردند، در نهایت تعدادی از آنها را از آب سرد بیرون کشیدند. لاکروا که در زیر قایق واژگون شده گرفتار شده بود، موفق نشد.
گزارش 55 صفحه ای پزشکی قانونی، که شامل 25 توصیه است، توسط رادیو-کانادا به دست آمده است. Enquête تیم و انتظار می رود در روزهای آینده به اطلاع عموم برسد. در مجموع 36 شاهد در جریان تحقیق صحبت کردند.
بیشتر توصیه‌ها متوجه آتش‌نشانی است، اما پزشکی قانونی از تجمع مونترال، وزارت امنیت عمومی استان، گارد ساحلی کانادا و حمل‌ونقل کانادا دریغ نکرد.
استفانی لاکروا، دختر مقتول که پاییز گذشته در تحقیقات پزشکی قانونی شرکت کرد، از این گزارش استقبال می کند، اما می افزاید: “همه نشده است.”
او گفت: «اکنون سیاه و سفید نوشته شده است که ایرادات زیادی وجود دارد و چیزهای زیادی برای بهبود وجود دارد.
“می دانم که این اولین قدم است. چیزی که من نمی خواهم این است که این گزارش روی یک قفسه بنشیند و گرد و خاک جمع شود. زیرا این بدان معناست که ما داستان پدرم را گرفتیم. [for granted] و اینکه او بیهوده مرد.”
عدم آموزش و هماهنگی
علیرغم چندین دهه تجربه، لاکروا هیچ آموزشی در جهت یابی در آب های سفید نداشت، به این معنی که او برای مقابله با شرایط اضطراری در تندبادها که در نهایت باعث مرگ او شد، مجهز نبود.
پزشکی قانونی شنید که هیچ یک از آتش نشانان شرکت کننده در عملیات آن شب – و هیچ یک از افسران شاغل در پست فرماندهی – برای امداد و نجات در آب آموزش ندیده اند.
کامل گفت که افسران در آن شب با حسن نیت تصمیم گرفتند، “اما متأسفانه آنها بهینه نبودند” و افزود که اطلاعاتی که به گارد ساحلی کانادا و مرکز زیرمجموعه نجات دریایی آن منتقل می شود، گاهی اوقات نادرست است.
پزشکی قانونی نوشت: «دستورالعمل های زیادی وجود داشت، اما هیچ هماهنگی وجود نداشت.
در اینجا برخی دیگر از نقص های عملیاتی و تجهیزاتی که پزشکی قانونی به آن اشاره کرده است:
- آتش نشان ها به چراغ های مکان یاب مجهز نیستند و چراغ های هشدار آنها که برای مکان یابی آنها طراحی شده است، بی اثر است.
- قایق Hammerhead یک چراغ رادیویی نشان دهنده موقعیت اضطراری یا EPIRB نداشت. همچنین مجهز به رادیوی قابل حمل ضد آب با فرکانس بسیار بالا (VHF) نبود.
- Hammerhead تنها قایق خارج شده برای عملیات نجات بود. پزشک قانونی می گوید که باید حداقل یکی دیگر همراه می شد.
- تیم گارد ساحلی کنترل اوضاع را از دست داد و آن را آشفته توصیف کرد.
با وجود تمام خطرات، هیچ یک از آتش‌نشانان آن روز به فکر نجات قایق‌های مضطرب نبودند.
یکی از آنها به پزشکی قانونی شهادت داد که اگر به آنها دستور توقف عملیات داده می شد از آن اطاعت می کردند. همان آتش نشان همچنین گفت، با این حال، اگر برای قایق‌ها اتفاقی می‌افتاد، تا آخر عمر از گذاشتن آنها در آنجا پشیمان می‌شد.
پزشکی قانونی نوشت که هیچکس از پاسگاه فرماندهی آتش نشانی دستور توقف عملیات را نداده است.
دختر لاکروآ اذعان کرد که از این واقعیت که پدرش هرگز به درستی آموزش ندیده است، عصبانی است.
او گفت: “پدر من فردی بود که تجربه بسیار زیادی داشت. او مردی مدبر بود.” اما این نباید به او بستگی داشت که آموزش های لازم را ببیند.
محافظت از آتش نشانان در برابر خود
کامل ایده ایجاد یک منطقه ممنوعه در سنت لارنس را مطرح کرد – منطقه ای که برای آتش نشانان بسیار خطرناک تلقی می شود.
Hubert Desgagnés، مشاور دریایی که چندین دهه به عنوان ناظر جستجو و نجات با گارد ساحلی کانادا گذرانده است، به این تحقیق گفت که اجرای مناطق محروم می تواند دشوار باشد.
دزگانس گفت، دانستن اینکه آنها از کجا شروع و به کجا ختم می شوند دشوار است، و مرزها ممکن است “خیلی نزدیک به تندبادها” باشند.
کریس راس، رئیس اتحادیه آتش نشانان مونترال، گفت که چنین منطقه ای در تضاد با اصول آتش نشانی است.
ایجاد منطقه ممنوعه مانند این است که به مردم در طبقه سوم ساختمان در حال سوختن بگوییم که نمی‌توانیم آنها را بگیریم، زیرا اجازه نداریم بالاتر از طبقه دوم برویم.»
کامل می نویسد: «این تصویر به تنهایی مرا متقاعد کرد که باور اینکه مرزهای خیالی در رودخانه سنت لارنس مانعی در برابر احساس وظیفه آتش نشانانی خواهد بود که ماموریتشان، به ویژه نجات جان انسان هاست، غیرواقعی است.
کامل نتیجه می گیرد که آتش نشان ها باید برای شرایط اضطراری دریایی آموزش بهتری ببینند، نه اینکه به آنها گفته شود کجا نباید بروند.
او نوشت: «فکر کردن که یک آتش‌نشان همه چیز را با وجود برخی مرزهای خیالی به خطر نمی‌اندازد، خیال بافی است.
کامل اشاره کرد که بنوا مارتل، رئیس سابق آتش نشانی مونترال، در اوایل سال 2013 به مدیریت هشدار داده بود که پروتکل های آموزشی آن ناکافی است. او گفت که مشکلاتی که او مطرح کرده است تا به امروز ادامه دارد.
کبک هیچ برنامه گواهینامه نجات قایق ندارد
به گفته پزشک قانونی، دولت کبک باید قوانین و مقررات مربوط به ادارات آتش نشانی را مورد بازنگری قرار دهد، زیرا از سال 2004 به روز نشده و جزئیات خاصی در مورد امداد و نجات در آب درج نشده است.
او همچنین گفت که استان باید یک برنامه آموزشی برای نجات قایق ها ایجاد کند.
پزشک قانونی همچنین علائم بهتری را برای هشدار به مردم در مورد خطرات تندرو توصیه می کند.
او از شهرهایی در تجمع مونترال می خواهد تا از وجود علائم هشدار دهنده در نزدیکی آب درست در شرق پل مرسیه و اطراف اسکله های قایق در لاچین اطمینان حاصل کنند.
کامل همچنین گفت که اسکله‌های قایق‌رانی عمومی در اطراف جزیره باید شناسایی شوند و علائم ایمنی در جایی که لازم است نصب شوند.
